包头市东河区铝业产业园区“7.20 某新材料科技有限责任公司
一般高处坠落事故 ”安全事故评估报告
一、事件回顾
本次回头看主要针对包头市东河区铝业产业园区“7.20 一般高处坠落事故 ”开展，事件发生于2024年 7 月 20 上午09 时 14 分左右，地点位于包头市东河区铝业产业园区。事故原因为包头市东河区铝业产业园区某新材料科技有限责任公司 10 万吨绿色轻量化高端铝合金新材料精深加工项目在建钢结构厂房屋面构件安装施工时，发生一起高处坠落生产安全事故，造成一人死亡，直接造成了经济损失200万元。回访调查发现，“7.20 一般高处坠落事故 ”事件相关方对问题的反应及时，已经现场整改并完成事故善后处理。相关单位和责任人受到了相应的处罚。
二、问题分析
本次高处坠落生产安全事故暴露出以下问题：
问题一：对相关安全风险的认识不足，未配备监人员与专职安全生产管理人员统一监督管理。
问题二：对施工现场隐患判定不全面，安全生产检查不到位，管理职责不明确。
问题三：应急预案缺失且未及时启动。
问题四：对安全培训的重视程度不够。
问题五：施工作业安全防护措施落实不到位。
问题六：施工作业人员对安全操作规程理解不强。
三、改进措施
针对以上问题，提出了以下改进措施：
改进措施一：加强安全风险评估，及时识别与排除潜在风险。
改进措施二：建立健全安全管理体制，明确各级岗位责任，加强责任追究。
改进措施三：制定完善应急预案，确保在事故发生时能够迅速启动。
改进措施四：加大安全培训力度，提高员工安全意识和应对能力。
改进措施五：加强安全生产检查频率，制定行之有效的考核办法。
改进措施六：严格落实三级教育，进行全面的安全技术交底。
四、总结
本次回头看的目的是核查某新材料科技有限责任公司和事故直接责任单位内蒙古某建筑安装有限公司是否做到以下几点：
1、汲取教训，总结经验，进一步完善安全管理体系，保障员工生命财产安全。认真贯彻上述改进措施，并制定具体实施方案，确保事故不再发生。高度重视安全工作，营造安全稳定的工作环境。
2、全员行动、认真学习、举一反三、杜绝事故
在开展事故回头看时认真组织全体员工学习本次安全事故通报，以及近期国内发生的重大公共安全事故报道，结合本职工作，充分吸取其中的事故教训，举一反三，做好事故防范措施。
结合本公司的特点，认真组织学习，按照“反违章 ”活动工作方案，制定细化的实施方案，部署本公司安全生产“反违章 ”活动，做到全面发动、全员参与、全过程覆盖。把工作重点放在严格抓好规章制度和安全措施的落实上，把工作重心放在作业班组、作业人员和作业现场。实现作业班组“ 四个零 ”安全管理目标（安全生产零违章、作业人员零伤害、监督管理零宽容、工作质量零差错），使习惯性违章得到有效遏制。
3、坚持“安全第一、预防为主、综合治理 ”的工作方针，反违章工作要从思想教育入手，开展深入的政治思想教育和安全思想教育，发挥党政工团齐抓共管的作用。充分认识反违章活动的重要性、紧迫性、
反复性、艰巨性、长期性，结合公司制订的反违章工作方案，认真、系统的分析生产和管理环节存在的违章问题，制订本企业的实施方案。党员以身作则、遵章守规，起到先锋模范作用；工会发挥保障作用，结合反违章工作，开展立功竞赛活动，调动积极性，鼓舞士气；团支部组织青年员工，采取群众喜闻乐见的方式，深入一线开展反违章宣传活动。党政工团加强交流和沟通，建立齐抓共管机制，努力营造反违章活动的和谐气氛。把人身安全放在首位，人是安全管理中最活跃的因素，坚持“ 以人为本 ”的安全思想，开展经常性的安全教育，使职工能够树立“安全第一 ”的思想。强化日常管理，采取多种措施，千方百计，确保人身、设备的安全。开展“爱心活动 ”实施“平安工程 ”，确保安全稳定的良好局面。
4、认真开展典型事故案例展示和安全警示教育
充分运用以图文、手册、板报、漫画等多种形式，在公司范围内大力宣传“规范作业行为、消除各种违章、杜绝责任事故 ”的主题，营造良好的安全氛围，让“ 四不伤害 ”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不被伤害）理念融入员工的人生观和价值观，关爱自己平安、关爱他人平安、关爱企业平安， 自觉维护公司安全生产的稳定局面。
5、坚持以人为本，从思想上、行动上、作风上、技能上加强安全教育和专业培训，增强员工特别是一线员工的责任感和敬业精神，提高业务技能和解决问题的能力。通过对安全规程和实际操作技能的学习和培训，用正确的要求和方法，纠正违章作业习惯，养成良好的作业习惯。加强检修、施工现场安全管理和安全监督是保证人身安全的重点和关键。深入开展反“ 四不（不办工作票、作业前不交底、现场不监护、
作业不规范） ”严重违章。针对作业安全措施规范标准，加大施工现场指导和督查力度，排查作业现场存在的人身安全事故隐患。强化《工厂及施工现场“三防十要 ”反事故措施》的学习和在作业现场的落实，让员工入心入脑，能够自觉落实到工作中。
五、根据近年来所发生在建筑业“五大伤害(高处坠落、物体打击、机械伤害、触电和坍塌事故)事故中，高处坠落事故的发生率最高、危险性极大。建筑施工企业和其他生产企业应高度重视。
1、以下是整理的有关高处坠落事故的反思总结， 目的是对企业类似或相关风险起到警示启发作用。
1.1、高处坠落事故反思总结：建筑业的“五大伤害 ”，约占建筑业事故总和80%，高处坠落事故为建筑施工“五大伤害 ”之首，高处坠落事故属建筑行业多发性事故，而且致人死亡和致残率较高，已引起国家安全生产监督管理总局和建设行政主管部门的高度关注，因此，把高处坠落事故作为重点进行专项治理，专项治理的目的是为了杜绝和防范高处坠落事故的发生。
1.2、杜绝和防范高处坠落事故/事件的发生，最根本的是要切实贯彻 “安全第一、预防为主方针、安全第一 ”是指导思想和理念，要求我们在生产经营和一切社会活动中，把人的安全放在第一的位置“预防为主 ”是为了确保安全，杜绝和减少事故/事件，而确立的行之有效的方法。
1.3、高处坠落事故/事件，是指从业人员在施工活动中发生的，在距离基准面2M及以上高度坠落的事故/事件。
1.4、容易发生高处坠落事故/事件的部位：“ 四口 (预留洞口、楼梯口、电梯口、阳台口) ”、“五临边（基坑周边、楼层周边、楼梯侧边、阳台/平台边缘、屋面周边） ”等部位。
1.5、容易发生高处坠落事故/事件的活动：高处作业，攀爬架杆，在“ 四口 ”附近、建筑物临边和轻型屋面上行走。
1.6、高处坠落事故/事件发生的原因：人的不安全行为、物的不安全状态和安全管理缺陷为高处坠落事故/事件发生的原因。
1.6.1、人的不安全行为是由于现场管理和作业人员安全意识淡薄、 安全知识缺乏，在施工活动中违章指挥、违章操作、违反劳动纪律；作业人员翻爬脚手架进入或退出作业面；特种作业人员(如：架子工、塔吊司机)无证上岗；延迟每天工作时间使得工人过度疲劳，注意力不集中；身体条件差或情绪不稳定；未正确使用安全防护用品和穿高跟鞋、易滑鞋高处作业等。都有可能导致人的不安全行为，因而引发高处坠落事故/事件。
1.6.2、物的不安全状态是由于“ 四口 ”和建筑物临边未按要求进行防护(含防护不到位)；未按要求对脚手架的强度、刚度和稳定性进行验算，未按脚手架架体搭设方案和相关规范要求搭设，脚手架架体使用 的材料不符合要求；作业层未满铺脚手板或存在探头板；未按要求设置随层和固定兜网，脚手架架体未按 要求使用密目网封闭，兜网和密目网的质量不合格；梯子的质量不符合要求或稳固措施不当；石棉瓦等轻 型屋面的强度和刚度较差，塔架结构和电线杆的强度、刚度或稳定性不足；气候条件差(如：大风、雨、雪、冰冻、高温、严寒 )等。都有可能导致物的不安全状态。
1.6.3、安全管理缺陷是由于安全管理制度不健全，安全组织机构不健全，专职安全管理人员配备不足，安全管理职责不明确，安全管理人员不履行或不全面履行其管理职责；危险性较大的分部分项工程未编制 专项施工方案或专项施工方案针对性、指导性差，未按规定要求组织专家对危险性较大的分部分项工程专 项施工方案进行论证；分部分项工程施工前，未向操作人员做详细的安全技术交底；未对分部分项工程施 工过程是否符合方案的安排和交底要求进行及时、认真检查，未对分部分项工程施工的结果(必要时应为阶段性结果，如：脚手架和防护设施)进行验收；安全教育流于形式、针对性和有效性差。
2、由于安全管理不到位会导致人的不安全行为发生和物的不安全状态存在。
2.1、高处坠落事故/事件的防范措施之一是健全安全管理机构：健全各级安全管理机构，是做好安全管理工作，杜绝和减少安全事故发生的组织保证，做到层次分明、职责明确、力量充实、设施完善、领导重视。
2.2、健全安全管理制度：健全安全管理制度，是做好安全管理工作，杜绝和减少安全事故发生的制度保证，使安全管理和作业人员有章可循。
2.3、强化施工人员的安全教育：人是安全管理的关键主体，做好安全教育是做好安全管理工作，是杜绝和减少安全事故发生/事件的基础保证。
认真做好施工人员的“三级安全教育，即：入厂教育(公司级教育)、车间级教育(项目部级教育)和班组级教育，认真做好班前安全教育，要使安全教育不流于形式并有针对性，要注重安全教育人性化、教育
形式的多样化(如：利用安全警示标志、安全操作图片展示、事故案例图片展示等)，营造“安全第一、预防为主 ”的氛围，使受教育人的安全意识和安全知识切实得到提高，使施工现场的所有人员人员真正树立“安全第一 ”的理念，使施工作业人员认识到：“遵章守纪是福，侥幸蛮干是祸 ”，由“要我安全 ”变为“我要安全 ”，做到“ 四不伤害，即：不伤害自己、不伤害他人、不被他人所伤害、保护他人不被伤害 ”。
3、加强安全管理
3.1、强化施工现场从业人员管理。
施工现场从业人员是安全管理的关键主体。
建筑行业属于安全事故多发的高危行业，由于其行业特点决定了从业人员的工作条件相对较差，从业人员不仅要具备相应的操作技能、安全意识和知识，其身体条件和健康状况也要适宜，否则也是发生高处坠落事故/事件的因素之一，因此，从事高处作业的人员，进入施工现场前应进行必要的健康检查，符合条件的予以录用，进场后应定期做健康检查，发现其健康状况不适合高处作业的人员，应给予转岗或辞退；对于违章指挥、违章作业和违反劳动纪律屡教不改者应给予辞退，以消除或减小其对施工现场安全管理的不良影响。施工现场的安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗，重点是做好架子工队伍的安全管理工作，从事登高架设作业的人员属特种作业人员，必须持证上岗；施工现场杜绝和防范好违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为，引发高处坠事故/事件的关键因素即被消除。
3.2、注重施工现场危险源辨识、评价和风险控制策划。
工程施工前，要根据施工现场的实际情况认真做好危险源辨识、评价工作，针对不可容许风险的危险源进行风险控制策划:制定相应的具有针对性和指导性的施工方案或风险控制措施；对于危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应通过企业技术负责人的审批，符合《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》规定论证条件的，应及时组织专家对方案进行论证；并及时将风险控制策划向作业人员书面交底；应将不可容许风险的危险源，以公示牌的方式向现场从业人员告知。
3.3、做好高处作业的运行控制工作。
施工现场的“三宝（安全帽、安全带、安全网） ”、“ 四口（楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口） ”和“五临边（基坑周边、楼层周边、楼梯侧边、阳台/平台边缘、屋面周边） ”防护必须到位；在实施高处作业前，专职安全员应对作业区防护设施和照明设施的可靠程度进行验收，达到规定条件后，经安全管理人员准许后，作业人员方可进入作业区，进出作业区的人员应从斜道(马道)上下，严禁翻爬脚手架上下；未经专职安全员批准，任何人不得挪用或拆解脚手架、脚手板和安全防护设施(防 护栏杆、挡脚板、安全平网、密目网和防护门等)，要保持防护设施的完好和正常工作状态；从事登高架设作业的人员(架子工)属特种作 业人员，必须持有效证件上岗；作业人员应合理安排进行施工。在施工过程中要严格遵守安全操作规程和劳动纪律；正确使用安全防护用品，安全防护用品应按规定年限报废或经测试合格方可继续使用；盛夏季节应尽量避开每天的高温时段施工，并采取防暑降温措施，防止人员晕倒发生高处坠落；冬期施工降雪过后，应清除作业区积雪并采取防滑措施，防止人员滑倒发生高处坠落；石棉瓦等轻型屋面上有人员误入的可能时，应严密防护并设置警示标志；使用梯子、塔架和电线杆登高作业应系好安全带，下面应设专人监护；注重文明施工。
4、施工区域要做到工完料净场清，保持安全通道洁净、通畅，避免人员被绊倒或滑倒发生高处坠事故。
六、根据工作安排，东河区应急管理局组织并会同工程技术专家深入企业，对发生上述事故的整改情况进行回头看， 目的是杜绝此类生产安全事故的再次发生。希望建筑施工企业和相关生产企业高度重视。
1、针对某新材料科技有限责任公司现场情况的检查
1.1、现场生产安全设施情况的检查：有现场企业安全管理制度标识标牌、有工程建设期项目负责人、安全负责人，施工现场“三通一平 ”、临时用水、临时用电满足要求，作业环境符合施工基本条件。
1.2、安全生产管理资料情况的检查：
建设施工手续齐全，有审批通过的企业安全管理制度（2014年1月15日）、某新材料科技有限责任公司项目施工单位现场施工安全管理制度（2014年1月18日，受控状态）、公司各项管理制度
（2014年1月20日，受控状态，含总经理、生产负责人、安全环保部安全生产目标责任状）、现场专项安全警示教育会议纪要（2024年7月22日）等相关安全管理资料；与参建施工方签订的安全生产目标协议书。基本满足建设方项目安全管理的目标要求。
安全管理资料另见附件。
2、针对内蒙古某建筑安装有限公司整改情况的检查
2.1、现场生产安全设施情况的检查：
现场生产安全设施情况的检查：有工程概况牌、安全管理制度标识标牌、指示牌、警示牌；有安全生产组织机构，项目负责人、安全负责人、施工负责人在场履职；施工现场平面布置合理、材料堆放整齐、临时道路、临时用水、临时用电满足要求；有安全预防措施，施工过程安全设施基本齐全有效。
2.2、安全生产管理资料情况的检查：有《安全技术交底记录》（2024年8月1日）、《安全警示培训记录》（2024年7月29日）；提供了《安全生产管理制度》（2024年1月签发的），《安全生产责任制》、
《安全专项方案》、《厂房维护结构施工方案》、《电焊工、高空作业安全风险告知书》（2024年5月13日签发的）、《高空作业车安全交底》（2024年7月24日）、《工具设备检查验收记录》（2024年7月21日）、 《劳动用品发放使用记录》（2024年7月28日）、《每日安全检查记录》（2024年7月21-24日）、《每日安全教育记录》（2024年7月、8月、9月、10月）、《企业以及法人罚款记录》（2024年10月23日）、《企业资质文件》（在法定有效期内）、《危险源辨识检查记录》（2024年7月17日-31日）、《现场负责人授权委托书》（2023年9月23日）、《隐患整改以及罚款记录》（2024年7月、8月）、《专项安全方案》（2024年7月22日）等安全管理资料与技术资料。
七、检查结论：
某新材料科技有限责任公司：安全生产管理制度基本齐全，满足现行建筑施工建设项目管理的要求。
评估时间：2025年6月
