包头市某碳素有限公司
“7.05”安全生产事故“回头看”评估报告
一、评估对象和评估目的
1.评估对象:本评估报告是针对某碳素有限公司“7.05”安全生产事故发生后,按照事故调查报告整改要求,整改落实情况进行评估。
2.评估目的:通过评估验证整改措施的有效性,查找遗留问题,提出改进建议,防范同类事故发生。
二、事故回顾与整改要求
1.事故基本情况:
2024年6月23日,某碳素有限公司(以下简称碳素公司)胡xx与耿xx签订了《废旧设备拆除回收协议》,之后耿xx将废旧设备拆除回收业务转包给闫x,6月25日闫x及雇佣的人员进入某碳素公司开始废旧设备拆除回收作业。7月2日闫x雇佣的武x操作挖掘机作业时,将机加库厂房西南侧天车轨道上方的一处滑线碰坏,闫x通过耿xx雇佣崔xx修复损坏的滑线。7月5日下午崔xx自己进入某碳素公司,在未办理登高作业审批手续,且未采取系安全带、正确佩戴安全帽等安全措施的情况下,擅自通过厂房西南侧的钢屋架爬上天车导轨进行更换天车滑线作业,在更换滑线作业的过程中不慎从6米高处坠落到地面,因抢救无效死亡。
2)现场应急救援情况
崔xx高处坠落后,现场人员拨打了120报警电话,某碳素公司负责人接到通知后立即安排就近车间人员赶赴现场急救,拨打电话告知东河应急管理局,并赶赴事故现场。施工负责人耿xx安排人员将崔xx送至包头市中心医院进行抢救,崔xx经抢救无效死亡。
2.整改要求:
根据事故调查报告提出的事故防范和整改措施为:
1)某碳素公司要加强对相关方的统一协调安全管理,对承包单位资质和作业人员资格要严格审查把关,加强对外来作业人员的全员、全过程、全流程监管,切实做到源头管控。
2)某碳素公司要加强对危险作业的安全管理,做到未经审批的高处作业、动火等危险作业一律不得作业。
3)某碳素公司要压实各级人员、各部门的安全责任,加强对作业现场的安全巡回检查,提高发现隐患、发现违章,立行立改隐患、及时纠正违章作业的管理能力。
4)某碳素公司要加强事故管理和应急救援管理,确保在发生事故后,第一时间启动应急预案,快速高效的开展救援和事故报告工作。
三、整改措施落实情况评估
(一)整改措施执行情况
某碳素公司根据东河应急管理局的事故调查报告做出的事故整改要求开展整改工作,具体如下:
1.针对整改要求森都碳素公司逐项落实整改,具体整改情况及评估结果见下表:
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整改措施 |
问题分析 |
整改措施 |
评估结果 |
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(一)某碳素公司要加强对相关方的统一协调安全管理,对承包单位资质和作业人员资格要严格审查把关,加强对外来作业人员的全员、全过程、全流程监管,切实做到源头管控。 |
本次事故暴露出旧制度中存在缺陷。①旧制度规定了对外施工单位的资质的审核,但未明确哪个部门去执行资质审核工作,②旧的外施工管理制度未规定是公司派遣现场监护人员还是外施工派遣监护人员。 |
1.重新修订安全管理制度制定通用安全规则:涵盖施工安全、设备操作、人员防护等方面,旧的管理制度尽管也规定了对相关方的统一协调管理。现已规定由扩建办审核外施工的资质审核工作,目前公司已无外施工队伍,资质审核工作已落实到扩建办。 2.现已整改为外施工作业时增加外施工联络单,该联络单明确了施工属地派遣人员监护,明确了中大型外施工队伍或者危险作业的施工队伍自身派遣拥有监护资格(取得证书的人员)的人员全程专职进行安全监护。 |
原因分析准确,措施有针对性 |
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安全管理流程存在漏洞,①在外施工人员作业完毕或有其他事件要离开公司厂区时未进行确认。②外来人员未按规定由公司人员接引就进入生产现场。 |
规范安全管理流程:①针对这种情况,公司重新规定,外施工作业停止作业的要断电、拉闸,锁闭门窗,对外施工离厂人员要确认其离开生产区域从而堵塞漏洞。 ②对门卫进行了安全教育并处以考核,从而加强管理避免发生类似情况 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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安全教育培训不到位 |
1.事故发生后,公司组织开展了事故警示安全培训。全面解读了安全管理制度,针对此次事故相关的安全制度条款进行了重点强调和解释,对安全操作技能和对应急处置能力进行了培训。 2.完毕后要求参加培训的各级领导对所属车间内的员工进行安全培训,公司全员接受了安全培训。 3.培训后的工作中,观察员工的日常行为,发现员工减少了违规操作、主动遵守安全操作规程、积极报告安全隐患。事后还收集了员工对培训内容、方式、讲师等方面的建议和评价,了解培训是否贴合实际需要,是否存在讲解不清,形式枯燥等问题,以便优化后续培训工作 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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(一)某碳素公司要加强对相关方的统一协调安全管理,对承包单位资质和作业人员资格要严格审查把关,加强对外来作业人员的全员、全过程、全流程监管,切实做到源头管控。 |
安全检查不到位 |
1.制定统一的安全检查计划,定期对各施工方的施工现场进行检查,检查内容包括安全设施配备、施工操作规范等。 2.及时发现并纠正施工过程中的违规行为和安全隐患。对于发现的问题,要求施工方限期整改,并跟踪整改情况 |
原因分析准确,整改措施有针对性 |
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应急预案不完善 |
公司对应急预案进行重新审定,审定过程未发现应急预案存在问题,公司针对可能发生的各类安全事故,再次明确应急组织机构、响应程序、救援措施等。如制定火灾应急预案,明确各施工方在火灾发生时的职责和行动步骤。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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应急演练参与度不高 |
1.定期组织各施工方参与应急演练,提高施工人员的应急响应能力和协同配合能力。让施工人员熟悉事故发生时的逃生和救援方法。事故发生后,公司组织开展了高处坠落专项安全应急救援演练,公司主要领导参加了本次演练,事故车间主任和车间班组长及相关员工参加,本次参加演练共计20人。演练完毕后,领导提出3点整改意见。①演练中使用个别过期药品,应急救援药品没有及时更新。②救援人员不熟悉救援物资放置位置。③人员发现事故后找不到报告领导的电话号码。以上问题已经整改。①及时更换了过期药品②重新培训了应急救援物资的存储位置、情况、数量等③在生产现场休息室张贴了应急救援机构联系方式。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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(一)某碳素公司要加强对相关方的统一协调安全管理,对承包单位资质和作业人员资格要严格审查把关,加强对外来作业人员的全员、全过程、全流程监管,切实做到源头管控。 |
对承包单位资质审查和人员资格审查不严 |
1.审查资质证书有效性:检查施工单位的营业执照、资质等级证书、安全生产许可证等是否在有效期内,是否经过年检。资质等级匹配:核实其资质等级是否符合工程项目的要求。不同类型和规模的工程对施工单位的资质等级有明确规定。 2.资质范围相符:确认施工单位的资质证书所涵盖的业务范围与拟承接的工程内容相符,如具有公路工程施工资质的单位才能承接公路建设相关工程。 3.考察业绩与信誉。要求施工单位提供近3 - 5年的工程业绩清单,包括已完成和在建项目,重点考察其类似工程的施工经验和业绩,了解其施工能力和水平。 信誉状况:通过信用中国等官方网站、行业协会以及向其过往合作单位了解施工单位的信誉情况,查看是否有不良记录,如拖欠工程款、发生重大质量安全事故、违规转包分包等行为。 |
原因分析准确,措施有针对性 |
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对施工人员和设备审查不严格 |
1.审核人员资质:审查施工单位项目负责人、技术负责人、质量管理人员、安全管理人员等关键岗位人员的资格证书和工作经历。 2.审查设备配备:根据工程施工需求,核查施工单位自有施工设备的种类、数量、性能等是否满足工程建设需要,是否能保证施工的顺利进行。如大型土方工程需要配备足够数量和型号的挖掘机、装载机等设备。
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原因分析准确,措施有针对性 | |
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对评估施工方案审查不严
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1.审查施工单位编制的施工组织设计,包括施工方案、进度计划、质量保证措施、安全保障措施等,评估其是否科学合理、切实可行,能否满足工程建设的质量、进度和安全要求。 2.加强针对性与可行性:重点关注施工组织设计是否针对本工程的特点和难点提出了具体的解决方案,各项措施是否具有可操作性。例如,对于复杂地质条件下的基础施工,是否有详细的专项施工方案和应对措施。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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(一)某碳素公司要加强对相关方的统一协调安全管理,对承包单位资质和作业人员资格要严格审查把关,加强对外来作业人员的全员、全过程、全流程监管,切实做到源头管控。 |
对外来人员的全员、全过程、全流程监管不到位 |
1.加强全员监督。明确各方责任:制定详细的监督管理办法,明确建设单位、监理单位、施工单位等各方在施工过程中的监督责任和义务,将监督责任落实到具体岗位和人员。 2.加强培训教育:对参与施工的所有人员包括管理人员、技术人员、施工人员等进行安全、质量等方面的培训。 3.建立举报机制:设立举报渠道,鼓励施工单位内部员工、建设单位人员及其他相关人员对施工过程中的违规行为进行举报,对举报人给予保护和奖励。 4.加强全过程监督。 施工前监督:审查施工单位的资质、施工组织设计、施工方案、安全技术措施等,确保施工单位具备相应的施工能力和条件,施工方案科学合理。 施工中监督:定期检查施工现场的安全防护设施、施工质量、施工进度等情况,对关键工序、隐蔽工程进行旁站监督,及时发现并纠正施工过程中的问题。 施工后监督:对工程竣工后的质量验收、资料归档等进行监督,确保工程质量符合要求,资料完整齐全。同时,对工程的保修阶段进行监督,督促施工单位履行保修义务。 5.加强全流程监督 完善监督制度:建立涵盖施工准备、施工过程、竣工验收等各个环节的监督制度,明确每个环节的监督内容、标准和方法,使监督工作有章可循。 6.运用信息化手段:利用物联网、大数据、视频监控等技术,对施工过程进行实时监控和数据采集,实现对施工流程的动态管理和远程监督。 强化沟通协调:加强建设单位、监理单位、施工单位及设计单位等之间的沟通协调,定期召开工程协调会,及时解决施工过程中出现的各种问题,确保施工流程顺利进行。 持续改进监督工作:定期对监督工作进行总结和分析,评估监督效果,针对存在的问题提出改进措施,不断完善监督管理体系,提高监督工作的有效性 |
原因分析准确,措施有针对性 |
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(二)某碳素公司要加强对危险作业的安全管理,做到未经审批的高处作业、动火等危险作业一律不得作业。 |
危险作业管理制度中作业范围和审批流程不完善 |
1.重新修订了危险作业管理制度,制度中新增明确作业范围与流程:详细规定危险作业的类型,如动火作业、高处作业、有限空间作业等,并制定每种作业的标准操作流程,包括作业前的准备、作业中的操作步骤以及作业后的清理等。 2.审批作业中,明确要求签字人员签字审核,规范审批流程后建立严格的危险作业审批制度,明确审批流程和各级审批人员的职责。作业前,需由作业负责人填写申请表,经相关部门和领导审核批准确认现场安全措施后方可进行。 |
原因分析准确,措施有针对性 |
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对危险作业人员培训缺乏针对性 |
1.定期组织危险作业人员参加安全知识培训,内容涵盖相关法律法规、安全操作规程、事故案例分析等,提高作业人员的安全意识和操作技能。 2.加强资格认证管理:要求危险作业人员必须取得相应的资格证书,如电工证、焊工证等,方可上岗作业。同时,定期对作业人员的资格证书进行审查和更新。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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现场安全管理不严格 |
1.设置警示标识:在危险作业现场设置明显的警示标识,如“禁止烟火”“注意高空坠落”等,提醒作业人员和其他人员注意安全。 2.配备安全设施与防护用品:根据危险作业的特点,为作业人员配备必要的安全设施和防护用品,如灭火器、安全带、防毒面具等,并确保其质量合格、使用正常。 3.现场专人监护:安排专人在危险作业现场进行监护,监督作业人员遵守安全操作规程,及时发现和处理作业过程中的安全问题。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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对危险作业风险评估不全面 |
1.风险评估:在危险作业前,组织专业人员对作业过程中可能存在的风险进行全面评估,制定相应的风险控制措施。如在动火作业前,对作业现场及周边的易燃易爆物品进行排查和清理。 2.制定应急预案开展演练:制定完善的危险作业应急预案,明确应急组织机构、响应程序、救援措施等。定期组织应急演练,提高企业应对突发事故的能力,确保在事故发生时能够迅速、有效地进行救援和处理,减少事故损失。 |
整改措施有针对性,缺少落实措施的见证性资料 | |
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(三)某碳素公司要压实各级各部门的安全责任,加强对作业现场的安全巡回检查,提高发生隐患、发现违章,立行立改隐患、及时纠正违章作业的管理能力。 |
缺少施工人员的安全责任清单
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1.制定责任清单:新增了外施工6类人员责任清单(项目管理人员、安全管理人员、特种作业人员、危险作业人员、技术人员、一般人员)。明确各级人员和各部门在安全管理中的具体职责,形成详细的责任清单,让每个人清楚知道自己的安全责任范围。 2.开展案例警示教育:通过分析实际发生的安全事故案例,让各级人员深刻认识到安全责任落实不到位的危害,增强责任意识和风险意识。 |
原因分析准确,措施有针对性 |
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巡查制度需完善 |
制定巡查标准:明确安全巡回检查的内容、标准和频次,制定详细的检查表,确保检查工作全面、规范。 采用多种巡查方式:包括定期巡查、不定期抽查、专项检查等,多维度对作业现场进行检查,提高发现隐患和违章的概率。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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需完善激励约束机制 |
完善奖励机制:对及时发现隐患、纠正违章行为的人员和部门给予表彰和奖励,激发员工积极参与安全管理的积极性。截止至2025年3月底,对发现的各类隐患和违章情况开展考核,共计考核1440元,对隐患举报人员进行了奖励,根据隐患举报奖励制度,对13人奖励了2200元。 惩罚机制:对未履行安全责任、导致隐患或违章行为的人员和部门进行严肃问责和处罚,起到警示作用。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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需强化信息沟通与反馈 |
建立沟通平台:建立安全信息沟通平台,方便各级人员和各部门及时汇报安全情况、反馈问题,确保信息传递及时、准确。 定期召开安全会议:定期召开安全会议,分析安全形势,总结经验教训,及时解决安全管理中存在的问题,持续改进安全管理工作。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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(四)某碳素公司要加强事故管理和应急救援管理,确保在发生事故后,快速启动应急预案,快速高效的开展救援和事故报告工作。 |
对相关方在本单位发生的事故,已编制的应急预案存在一定的不适宜。 |
1.制定全面预案:根据企业可能面临的各类事故风险,制定针对性强、涵盖各个方面的应急预案,包括火灾、爆炸、泄漏等,明确应急组织机构、职责分工、响应程序、救援措施等内容。 2.定期修订预案:随着企业生产经营情况的变化、法规标准的更新以及应急演练和实际事故处置经验的积累,定期对应急预案进行修订和完善,确保其科学性和有效性。 |
原因分析准确,措施有针对性 |
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注重应急培训见证性资料的收集,对演练效果关注过少。 |
开展培训教育:组织全体员工参加应急培训,使其熟悉应急预案的内容和流程,掌握应急救援技能,如心肺复苏、灭火器使用等。对重点岗位人员进行专项培训,确保其能够熟练操作应急设备和执行应急任务。 组织实战演练:定期组织应急演练,模拟真实事故场景,检验和提升应急救援队伍的实战能力、各部门之间的协同配合能力以及员工的应急反应能力。演练后进行总结评估,针对存在的问题及时整改。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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对公司现有的应急物资收集汇总不完善 |
建立应急物资和装备清单,明确物资的种类、数量、存放地点、保管人员等信息,便于在事故发生时快速调配和使用。 根据应急预案的要求,配备充足的应急物资和装备,并定期进行检查、维护和保养,确保其处于良好状态。 |
原因分析准确,措施有针对性 | |
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基层人员对事故报告和报告流程掌握不全 |
明确报告流程:制定事故报告流程,明确事故发生后现场人员、部门负责人、企业领导等各级人员的报告职责和时限,规定报告的内容和方式。例如,现场人员应在事故发生后立即向部门负责人报告,部门负责人在规定时间内向上级领导和相关部门报告。 畅通报告渠道:建立多种事故报告渠道,如电话、短信、应急管理系统等,确保在事故发生时信息能够及时、准确地传递。同时,设立24小时应急值班电话,安排专人接听,及时处理事故报告信息。 加强与外部救援力量的协作 建立合作关系:与当地政府相关部门、专业救援队伍、医疗机构等建立紧密的合作关系,签订应急救援协议,明确在事故发生时各方的职责和协作方式。 开展联合演练:与外部救援力量共同开展联合演练,提高协同作战能力,确保在事故发生时能够迅速、有效地整合各方资源,开展救援工作。 |
原因分析准确,措施有针对性 |
3.整改效果验证
1)安全管理体系方面:加强属地安全管理监督检查力度,定期对现场进行安全检查,外施工施工过程中必须安排监护人员全程监控。重新制定门岗管理制度,除对外来人员进行登记意外,还要有公司内部职能人员对外来人员进行接引,如外来人员要进入生产现场的,必须由接引人员接引外来人员到 生产部进行培训学习后签订安全管理协议、安全告知书、安全技术交底等项目后由属地人员接引到生产现场。重新修订完善安全管理制度,明确各部门和岗位安全职责,确保安全生产管理制度的可操作性和有效性。
2)管理方面:完善安全管理、危险作业、安全培训等安全管理制度,重新修订应急预案,加强对内部员工、外来施工人员、危险作业、应急演练等安全培训,开展应急预案演练等。
3)人员方面:组织扩建办、生产部、车间正副主任、外施工人员参加安全生产警示会,将事故纳入培训内容,不断强化外施工安全管理。
4)设备设施方面:立即停止事故天车运行,对该设备进行全面检查,重点检查安全防护装置。对已损坏的安全防护设施进行全面更换,对设备进行调试,确保设备安全运行。
5)目视化管理:翻新厂区内所有安全警示标识牌,有老旧、破损的及时更换,数量不足的增加到符合要求的数量。
四、改进建议与长效机制
1.建议根据事故暴露出的管理漏洞和东河区应急管理局提出的整改要求,认真把每一项整改措施细化为行动方案,落实到生产一线,落实到每一个作业岗位。
2.建议完善安全风险防控和隐患治理双重预防机制,扎实开展风险的辨识、分析和评估,切实做到从源头管控风险,综合治理隐患。
六、结论
某碳素公司针对事故的整改制定了较为全面、可操作的整改措施,鉴于近一年来落实措施的个别可见证性资料不全面的现状,评估组认定某碳素公司需要加强内部管理,严格按照整改措施要求,把措施落实到日常安全管理中,形成闭环管理。
评估日期:2025年6月